Jeg tog akupunktur-kurset på anbefalinger af fagpersoner. Det ville give mig en bredere vifte af muligheder for at behandle.
Jeg løb i mellemtiden dog ind i noget lidt vandet evidens, men fortalte min daværede overbevisning, at "nogle ting er svære at bevise gennem den naturvidenskabelige undersøgelsesmodel" og "man bør have et åbent sind". Den overbevisning går bare ikke.
Et åbent sind eller et ukritisk sind?
Nerd Alert!
Det har været et meget svært indlæg at skrive. Dels fordi det er et lidt tabu-emne indenfor fysioterapi og dels fordi mange har haft personlige erfaringer med akupunktur, hvilket har det med at farve vores briller. Så bær over med mig, det er en kritisk tilgang til akupunktur, ikke fordi jeg er imod, men fordi jeg pludselig så min egen ukritiske vurdering.For at træde bare et minimalt skridt tætter på at blive verdens bedste fysioterapeut, har jeg prøvet at indpasse både kompetence udviklende kurser og tid til gennemlæsning af det bevismateriale (evidens) som ligger til grund for disse kurser.
Gennem min rejse har jeg fundet en del som kan fortælle om de vidunderlige ting som akupunktur kan, alt fra at kurere astma til at afhjælpe flyskræk. Jeg har dog også stødt på flere og flere, som har gjort grin med akupunktur. Min egen dissonance logik fortalte mig at de gjorde grin med TCM (Traditional Chinese Medicine) og CAM (Complementary and Alternative Medicine) og ikke med triggerpunkts akupunktur eller WMA (Wester Medicine Acupuncture), som var det jeg havde taget kursus i. Jeg nægtede at tro på at man kunne fratage WMA evidens, da der jo lå side op og side ned at bevismateriale på fagfakultetens hjemmeside. De havde endda sagt at den blev opdateret med jævne mellemrum.
Til sidst var jeg nødt til at tage fingrende ud af ørene og stille min egoisme med artikler som ville vise at jeg havde ret.
Det gav et sug i maven. Det er jo ikke konkluderende evidens!
For dem som ikke har læst naturvidenskabelige artikler, hedder det sig sådan at meta-analyser og systematiske reviews af RCT (Randomized Controlled Trials) studier er toppen af poppen. Så, da det første jeg så på hjemmesiden var "Systematic Review" og "Meta-analysis", havde jeg ikke tænkt nærmere over at læse dem igennem.
Det er så det jeg gør nu.
Artiklerne sammenligner forskellige ting som TCM contra Sham ("humbug") behandling af kroniske og/eller ikke-specificerede smerter eller sammenligning mellem akupunktur og ingen behandling. Her ligger der allerede flere problematikker. Kroniske smerter kan forekomme af flere ting, heraf mange psykiske, og TCM er ikke en standard behandlingsmetode og kan derfor ikke stå alene når der skal vurderes validitet af behandlingsmetode.
Desuden er kroniske smertepatienter til behandlingsmetoder, hvad diabetikere er til ernæring og utrænede er til træningsundersøgelser. De bonner ud på næsten al behandling. Seriøst, næste gang én af de større aviser konkluderer at du nu skal spise den og den frugt eller den og den træningsform er the shit, skal du prøve at læse den bagvedliggende undersøgelse. 9/10 gange er det lavet på diabetikere/utrænede
Èen undersøgelse sammenlignede TCM med konventionel ortopædisk behandling, dog igen på kroniske smerter og kun i 6 uger (standarden er 12 uger) og forskerne forklarer selv at de personer som fik akupunktur, havde mere tid med den behandlende.
Samtidig kan man undre sig over.. De taler for at bruge WMA, triggerpunkts akupunktur, med evidensbaserede punkter.. Så hvor er størstedelen af artiklerne om TCM?
Min konklusion på det hele er som følge:
[EDIT: Jeg blev mindet om af min dygtige kollega at "best practice" er behandling, som godt nok ikke har meget evidens bag sig, men virker i praksis. Set på det, er konklusionen dog den samme.]
Tanken bag 'Best Practice' er at man, som behandler, bruger behandlingsmetoder som har vist det mest solide evidens, heraf både validitet, reliabilitet og 'feasibilty' (hvor anvendeligt det er i praksis). Akupunktur vakler noget på både reliabilitet og validitet, men er utroligt feasible(anvendeligt). Nålene er meget billige og behandling kan foretages hurtigt.
Så min hele vurdering er - vi mangler i en gevaldig grad at se kvalitetsbaserede akupunktur-studier for egentlige somatiske problemstillinger - ellers bliver akupunktur bare en smertestillende behandling til kroniske smertepatienter.
Hvad er din tilgang til ny viden?
Hvad bygger du din egen viden på?
Hvordan reagerer du, når ny viden taler imod din nuværende viden?
Here endeth the lesson!
Hvis du nu er blevet lidt fanget af, hvad jeg fabler om og gerne vil have en lidt mere dybdegående forklaring, kan du læse videre herunder! Be warned, bit nerdy.
Jeg ville gerne have gennemgået nogle af de mere lovende artikler, men mange af dem var gemt væk bag en paywall, og jeg betaler ærligt talt ikke over 150 kr for at læse enkelte artikler som i sidste ende referere til individuelle studier bag endnu en paywall.
... dog var der en enkelt jeg fik fat i, som i også kan læse og dømme med mig.
"Acupuncture for Shoulder Pain After Stroke: A Systematic Review"
Okey, først og fremmest døjer artiklen med en meget skæv målgruppe. Personer med uspecifikke skuldersmerter efter en blodprop kan skyldes alt fra overbelastningsskader til ledsmerter til psykosomatiske smerter. Da dette ikke er blevet bedre specificeret er det svært at vurderer på hvilke områder og hvordan akupunkturen skulle hjælpe. (Og husk igen, de er, som geder, altædende)
Den anden ting der springer i øjnene er inklusionskravene, som er, hold nu fast
1. Det skal være et RCT studie
2. Den skal inkludere apopleksi (stroke)
3. Den skal inkludere akupunktur som en individuel behandlingsform eller kombineret med andre behandlingsformer (som ikke er akupunktur)
At det bare skal være et RCT studie betyder at dårligt opstillede RCT studier også bliver inkluderet. Heraf studier med et lavt antal deltagere, studier med dårlig follow-up, studier med inkonklusive resultater og single blinded studier (studier hvor kun deltagerne ikke ved hvilken behandling de får, men behandlerne gør).
Endvidere, når de ikke par-tout skelner mellem akupunktur og konventionel behandling, inkluderes også sammenligning med "no treatment" og akupunktur som "ekstra behandling", hvilket er noget hø.
Med andre ord, de leder i studiet efter en hvilken som helst undersøgelse der står RCT, Stroke, Chronic Shoulder Pain og Acupuncture på og luer dem fra som sammenligner med akupunktur. Det er en super måde at få hvid støj/ukrudt med på. Derfor kan man bliver forvirret når de finder 453 studier, hvor kun 7(!) klarer inklusionskriterierne.
Altså er der, om akupunktur og kroniske skuldersmerter efter apopleksi kun 7 studier som er RCT studier og ikke sammenligner forskellige akupunktur former. Uden større viden indenfor den upassende store mængde videnskabelige artikler som ligger på disse søgefora, burde der ringe nogle alarmklokker.
For at sammenligne, søgte jeg hurtig efter et systematic review for laser terapi for tennisalbue. Her er de sat op for hinanden
A systematic review with procedural assessments and meta-analysis of Low Level Laser Therapy in lateral elbow tendinopathy (tennis elbow)
Inclusion criteria
The randomised controlled trials were subjected to the following seven inclusion criteria:
1) Diagnosis: Lateral elbow tendinopathy, operationalised as pain from the lateral elbow epicondyle upon finger or wrist extension
2) Treatment: LLLT with wavelengths in the range 632 – 1064 nm, irradiating either the tendon pathology, acupuncture points or trigger points
3) Design: Randomised parallel group design or crossover design
4) Blinding: Outcome assessors should be blinded
5) Control group: Placebo control groups or control groups receiving other non-laser interventions with at least 10 persons per group
6) Specific endpoints for pain intensity or global improvement of health measured within 1 – 52 weeks after inclusion."
"Criteria for considering studies for this review
All prospective randomized controlled clinical studies of acupuncture for shoulder pain after stroke were considered.
Trials that included patients of any age or sex, with any type of stroke, and with or without computed tomography scan were eligible. Trials were included if they were randomized studies of acupuncture or electroacupuncture as the sole treatment or as combined with other treatments. Trials that compared two different types of acupuncture were excluded."
For det første er der betydeligt mere fokuserede inklusionskrav på tennisalbue studiet, for det andet er blinding og kontrol gruppen blevet specificeret, for at undgå støj fra dårligt opstillede studier. For det tredje bruges laser som behandlingsform og ikke som en "ekstra behandling".
Tænk de fandt 18 RCT studier hvor 13 af dem indgik under inklusionskravene. Sikke en forskel!
Ud af de 457 studier var kun 80 af dem RCT studier og af dem sammenlignede størstedelen forskellige akupunktur former.
Hvis vi vender snuden mod akupunktur reviewet igen, får 80% af de behandlingsgrupper i de 7 studier, akupunktur imens de får en anden behandling imens de kontrollere mod grupper som får normal behandling kun. Problematikken heri er at, udover vi har med kroniske ukendte skuldersmerter at gøre, bliver akupunktur hovedsageligt brugt som et supplement. Dvs. vi har en behandlingsgruppe som får 2x behandling kontra en gruppe som kun får éen behandling per session. Endvidere er den generelle behandlingstid 4 uger, som er meget kort tid for et RCT studie at køre. Det hjælper heller ikke at det ene studie som havde kontrolgrupper med både "kun rehabilitering" og "kun akupunktur" viser at kombinationen har effekt og ikke akupunktur alene.
Kigger man lidt videre og ser på Figur 2, vurdering af kvaliteten af de inkluderede studier, ligner det ærligt talt en studerendes fibrilske søgen efter evidens for en påstand. Der står flere "Ved ikke" end "Ja", hvor blindingen er under al kritik. (Det skal siges her, at med akupunktur er det umådeligt svært at blinde, da behandlingsformen er så unik).
Selvom artiklen konkluderer en snert af effekt, må jeg dog vurdere at der ikke er stærkt nok konklusivt evidens til at kunne generalisere en effekt af akupunktur som behandlingsform. Til gengæld vurderer jeg artiklen viser at akupunktur som supplement til kroniske smertepatienter kan virke til at dæmpe det generelle smertebillede. Dog kan smerteundervisning give nogenlunde samme behandlingseffekt - og kigger man på akupunktur kontra sham ses ikke den store forskel på smertebilledet, hvilket ikke taler super godt for akupunkturens fokus på median baner, som startbilledet viser.
Reviewet er selvfølgelig længere end det jeg har taget med, men meget af det er forfatternes egne vurderinger af de enkelte studier, forklaring af div undersøgelsesmetoder og hvordan artiklerne er kategoriseret. Hvilket ikke ligefrem er pishamrende interessant.
Det kan være jeg har meget høje krav til undersøgelser og at dette kan blive set som konkluderende evidens, men jeg holder den samme standard til alle dele af min praksis. Hvem ved, det kan være jeg gennemgår evidensen for de andre kurser og behandlingsmetoder jeg bruger også og græmmes igen. Det må tiden vise
Ingen kommentarer:
Send en kommentar